¿Cómo prevenir los efectos nocivos de las radiaciones provocadas por estudios médicos?

La radioprotección tiene el objetivo de proteger a las personas y el medio ambiente de los rayos X y limitar su exposición a ellos

Las radiaciones están en todas partes: aunque sean invisibles, impalpables e inodoras, el hombre vive con ellas. Las comidas que ingiere, los materiales con los que construye, el suelo, las paredes, los aviones, los rayos solares, la Tierra, y su propio cuerpo las tienen, son las “naturales”. Pero también existen las artificiales que se usan para la agricultura, la industria, la generación de electricidad y en medicina. Aunque son beneficiosas, las radiaciones pueden causar efectos nocivos en las personas. Los técnicos y médicos que las utilizan y los pacientes que están expuestos a ellas, al igual que el medio ambiente que las recibe, son las víctimas. Por eso es importante evaluar los riesgos que suponen y hasta controlar la exposición a ellas para prevenir lesiones y enfermedades.
Los rayos X o la “radiación ionizante” hacen que el cuerpo sea transparente en las placas, razón por la cual permiten la identificación de patologías. Se usan en estudios médicos como las radiografías o técnicas de medicina nuclear con finalidad diagnóstica, como por ejemplo, los centellogramas que permiten ver todo el esqueleto u otros órganos. Otras aplicaciones buscan curar enfermedades, como es el caso de la radioterapia. Aunque la mayoría de los doctores e incluso los pacientes están familiarizados con su aplicación, es fundamental contar con indicaciones apropiadas para evitar la exposición innecesaria de las personas a una irradiación que puede ser riesgosa y dejar secuelas en la salud.

Una preocupación creciente

“Una vez me pasó algo horrible”, cuenta Elena Susana Pérez de 53 años abriendo los ojos como para indicar el comienzo de una historia tétrica. Mientras estaba esperando en la mutualista para hacerse una placa de cadera, escuchó el llamado a Susana Pérez por el alta voz. Como ya le había pasado que le dijeran por el segundo nombre, entró en la sala donde se realizan los estudios. Le pareció raro que dirigieran el aparato hacia la cabeza, por eso luego de que le tomaron esa placa y de que el técnico le dijera que ya estaba lista, le aclaró que ella debía hacerse una de cadera. La reacción del médico, que fue a hablar con sus compañeros para ver cómo se había dado el error, asustó a Elena quien inmediatamente se concientizó del daño que pueden producir los rayos X. Hoy, tras haberse informado más sobre el tema, afirma que no le volvería a pasar algo así y maldice entre risas a su tocaya como la culpable de ese malentendido. Sin embargo, volviendo a la seriedad, observa que no puede ser que los doctores no tengan cuidado a la hora de llevar a cabo estudios que pueden dañar la salud.
“Es probable que en cuanto a las exposiciones médicas, ya sean para terapia o para diagnóstico, haya una conciencia creciente de que si bien las radiaciones son muy beneficiosas, por otro lado, son potencialmente peligrosas, por lo que el cumplimiento de las normas de Protección Radiológica está en sensible aumento”, afirma el miembro del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) Alejandro Nader. Este doctor uruguayo radicado en Viena subraya la importancia de que exista un motivo justificado que los médicos llaman “principio de justificación de la práctica” que amerite la realización del estudio. Algunos ejemplos de esto pueden ser irradiar un tumor maligno con el fin de eliminarlo o hacer un examen de rayos X buscando diagnosticar una enfermedad. Por eso, como lo advierte Nader, si se busca un beneficio, las radiaciones no deben evitarse sino regularse acorde a las recomendaciones internacionales de seguridad.

Sin vuelta atrás: daños acumulativos e irreversibles

Existen dos tipos de efectos de las radiaciones utilizadas con fines médicos. Los deterministas aparecen de modo inmediato o muy cercanos en el tiempo luego de una irradiación y afectan un órgano o zona en particular, como la formación de cataratas, la infertilidad, las lesiones de la piel y la caída del cabello. Tal como lo explica Nader, estos tienen relación directa con la dosis administrada y hay un umbral por encima del cual se van produciendo y aumentando su gravedad. Por otra parte, los efectos estocásticos se producen a distancia en el tiempo y no están relacionados con ningún tipo de umbral ni dosis. Son más peligrosos que los anteriores porque no se ven y se desarrollan a posteriori como el cáncer y las alteraciones genéticas de las futuras generaciones. Sin embargo, estas secuelas pueden surgir a partir de cualquier exposición rádica, por más pequeña que sea. Aunque tras recibir dosis bajas de radiación, una persona puede sufrir este tipo de efectos, la probabilidad de que aparezcan es proporcional a la cantidad de rayos a los que la persona se expone. Teniendo esto en cuenta, las organizaciones internacionales, como el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y la Comisión Internacional para la Protección Radiológica (ICRP), acordaron el principio de “la dosis más baja razonablemente alcanzable” (ALARA, “as low as reasonably achievable”). Consiste en intentar reducir la cantidad de exposiciones de los pacientes a las radiaciones y evaluar si de verdad vale la pena realizar los estudios que las utilizan.

La ICRP recomienda que la gente reciba el límite de 20 Mili Sivert por año que equivale a 1000 placas de tórax (una tiene 0,02 Mili Sivert), el estudio que la gente se hace con mayor frecuencia. Teniendo en cuenta que esta es la placa más común, Eugenio Picano del Instituto Clínico de Fisiología de Pisa presenta en su libro Stress Echocardiography, una tabla que compara los estudios que utilizan medicina nuclear en función de la placa de tórax. Así es como el investigador facilita la tarea de calcular los niveles de exposición de las personas a los rayos X para tener una idea de las proporciones y dosis que reciben.
El asesor de la OIEA Ariel Durán advierte que el desconocimiento de los médicos acerca de los riesgos de las radiaciones puede llevar a que el paciente reciba excesivas dosis rádicas sin necesitarlo. Un caso que puede suceder con frecuencia es que un hombre de 55 años que tenga un dolor en el pecho vaya al médico que le haga hacerse un centellograma con tecnesio que equivale a 600 placas de tórax. Luego el doctor podría pedirle una tomografía computada de coronarias que serían unas 450 placas de tórax, una coronariografía que son 530 y una angioplastia que corresponde a 1445 de esos análisis. De este modo, el paciente con molestias cardíacas habrá pasado por estudios que equivalen a 3025 radiografías de tórax, una cifra más de tres veces mayor a la recomendada por la ICRP y –seguramente- en un lapso menor al que contempla la comisión. Ariel Durán opina que esto puede darse por la ignorancia del doctor que “pide y pide” estos estudios sin saber que quizás otro médico solicitó algo similar. A veces también por la Autoridad Reguladora en Radioprotección que sugiere dosis que se van acumulando y que por eso, deberían ser inferiores.
El problema en estas situaciones es que los daños producidos por las radiaciones son acumulativos. No hay vuelta atrás, por eso se debe poner especial atención en evaluar si de verdad es importante realizarlos. Y concretarlos sólo si los beneficios superan las lesiones que pueden presentarse. Resulta fundamental que los doctores sepan cuáles fueron los estudios que su paciente se hizo. Si el profesional no se lo pregunta, lo mejor es decírselo.

Orígenes de una disciplina joven

La protección radiológica surgió después del descubrimiento de las radiaciones ionizantes por Roentgen, Becquerel y los esposos Curie y Villard. Los riesgos que esta técnica implicaba se comprobaron con las reacciones que causó en el organismo años después de ser usada, una vez que las lesiones habían evolucionado hasta llegar a producir cáncer. Incluso los descubridores de estos rayos, que podían causar y curar el cáncer, sufrieron sus consecuencias. La necesidad de cuidarse de estos riesgos inminentes, de limitar las radiaciones y de establecer medidas para controlarlas se impuso. Los esfuerzos por proteger a quienes las utilizan y reciben dieron paso al desarrollo de la radioprotección, una disciplina que combina dos dimensiones de la ciencia: la física y la medicina.
La radioprotección, que a principios del siglo XX comenzó a dar sus primeros pasos, ha evolucionado en las últimas décadas para dar lugar a progresos como la creación de normas de seguridad locales e internacionales que tienen el fin de proteger a las personas de estas amenazas potenciales.

Pasos a seguir

“En principio no hay duda ninguna de que las radiaciones con fines médicos son beneficiosas. Mal utilizadas pueden causar daños pero no hay que olvidar que sus bondades son mayores que sus perjuicios”, afirma el Profesor de Radiología de la Facultad de Medicina Nelson Di Trápani. Y agrega que, de todos modos, es importante acatar las reglas para evitar la exposición rádica excesiva. Si bien no hay datos oficiales acerca de la cantidad de estudios con rayos X que la gente recibe en Uruguay, Di Trápani sostiene que “grosso modo se hacen veinte mil tomografías mensuales”, que es la principal fuente de radiación a la que las personas se exponen por razones médicas en el país.
Existe una Autoridad Reguladora Nacional en Radioprotección que es una división del Ministerio de Industria, Energía y Minería, que reglamenta todas las actividades vinculadas a la utilización de radiaciones. Este organismo “regula y presiona para que se cumplan las normas UY 108 que establecen todas las condiciones” que deben reunir los centros médicos que utilizan rayos X. Además de autorizar el desempeño de estas clínicas, el órgano también realiza controles periódicos que exigen el cumplimiento de estas reglas para poder trabajar.
Sin embargo, para el asesor de la OIEA Ariel Durán, “la obediencia que hay es muy dispar” pues seguir estas normas es obligatorio a la hora de inaugurar un centro pero luego no hay ningún control, sólo cuando hay un problema o denuncia. Durán observa que todavía hay mucha ignorancia en el tema. De hecho, “aunque todos saben los efectos secundarios de las radiaciones, hasta hace poco tiempo no había materias ni clases de entrenamiento al respecto”. Este científico se formó con la OIEA que lo nombró como docente para difundir sus cursos en Latinoamérica. “Al principio estaban vinculados con la cardiología, pero después pudimos hacer el primero dirigido a gastroenterólogos gracias a la ayuda de otros médicos”, cuenta el también Profesor Agregado de Cardiología al notar que la evolución ha permitido que se extendiera el análisis del problema hacia otras áreas de la medicina. “Aquí hay bastantes esfuerzos individuales y por suerte hay gente que me hace eco” pero la radioprotección todavía no es un tema que se estudie en la carrera médica. Si bien Durán hace cursos para entrenar a la gente y disminuir los riesgos de las radiaciones, él es consciente de que “no se hace todo lo que se debería hacer porque hay mucho desconocimiento del tema”.
A nivel internacional, las normas de la Organización Internacional de Energía Atómica – llamadas BSS 115 de OIEA- que rigen desde hace 20 años se están estudiando con la información física y biológica adquirida a lo largo del tiempo, sobre todo en lo que tiene que ver con las medidas de las dosis y a la aparición de cáncer. Respecto a esto, Alejandro Nader espera contar “para 2011 - 2012 con la nueva edición de las BSS”.

Una clave para disminuir los riesgos

Los especialistas uruguayos y estadounidenses coinciden en que el entrenamiento del personal que maneja los equipos que emiten radiaciones ionizantes es fundamental para evitar accidentes causados por la exposición del paciente a mayor irradiación que la necesaria.
En el país se podría decir que la situación del entrenamiento obligatorio es ambigua pues como lo explica Durán existe obligatoriedad, pero no siempre se pone en práctica. “En algunas carreras la gente se entrena en otro país pero luego vienen acá y nadie les toma examen”. Sin embargo, para los técnicos, que son los encargados de hacer las placas, el entrenamiento sí es obligatorio para hacer estos análisis. Sin embargo, para realizar estudios más complejos “nadie tiene título uruguayo”. Ni él mismo: “yo aprendí afuera, tengo el diploma brasilero y nunca lo revalidé acá”, confiesa. Reflexiona sobre la irregularidad de las exigencias y lamenta que ni la Autoridad Reguladora ni la Facultad de Medicina se interesen en estos aspectos. Si bien pueden ser formalidades, resultan importantes ya que aunque haya profesionales como Durán, que se formaron en el exterior y saben que aprendieron, la reválida de estos títulos representaría una garantía para los pacientes y un avance para la Facultad que podría desarrollar el área.

Una regla inquebrantable

El dicho “mejor prevenir que curar” se adecua a la perfección a las cuestiones médicas. “Como siempre en medicina, lo más importante es la prevención de las lesiones e incentivar el conocimiento de los médicos en la cultura de la radioprotección”, afirma Durán al tiempo que enfatiza la importancia de tomar en cuenta las dosis. Nader, por su parte, coincide con su colega al destacar que se debe “estimular que los grupos de usuarios de las radiaciones ionizantes conozcan, difundan y den cumplimiento a las normas internacionales de seguridad como forma de aprovechar al máximo los beneficios en detrimento del daño potencial”.
Según estos especialistas, si se da el cumplimiento estricto de las pautas, no debería haber daños. Sin embargo, estos se pueden producir por exposiciones accidentales a las radiaciones. Tal como le sucedió a Elena, un paciente podría hacerse estudios que no le corresponden por equivocación del médico. Y habría posibilidades de que esto desencadenara en perjuicios para su salud.
Las lesiones menores como el enrojecimiento de la piel pueden tratarse, pero, cuando los daños son graves y producen secuelas permanentes, los procedimientos podrán mitigarlos pero no remitirlos totalmente. Según Nader “todo estará en relación directa con la dosis recibida y la localización”. Para Durán, el mayor problema de esta cuestión es que a veces los tratamientos son inefectivos. Cuando hay quemaduras a veces se hace injertos de piel por cirugía plástica, pero en general las heridas tienen una cicatrización muy lenta. Por eso para él lo mejor es la precaución.
Es bueno entonces saber que la irradiación no sólo tiene efectos beneficiosos y que no es necesario estar cerca de Hiroshima, Nagasaki o Chernobyl para sufrir los daños rádicos. A veces, el enemigo se esconde y hasta es invisible. Pero está presente.

La radiación está en todos lados

Los seres humanos están expuestos siempre, en todo momento y lugar a la radiación natural. Por eso no existe radiación 0 sino “un fondo radiactivo variable” en cada lugar de la Tierra que varía en función de la altura. Cuando esta es mayor, aumenta la radiación natural, de la cual el hombre no es consciente, según coinciden los especialistas en radioprotección Alejandro Nader y Ariel Durán, miembro y asesor de la OIEA respectivamente. Como el daño que este tipo de rayos produce es insignificante y contribuye a que se desarrolle la vida en nuestro planeta no se toman medidas para limitarlo.
De hecho, estas normas causarían mayores perjuicios que el problema que intentarían solucionar, lo que en otras palabras equivale a decir que sería peor el remedio que la enfermedad. Durán afirma que diversos estudios han demostrado que las molestias causadas por las pautas que se deberían seguir serían netamente superiores a los beneficios que traerían. Pero advierte que, de todos modos, siempre hay que estar atentos a estas cuestiones.


El nombre de Elena Pérez ha sido cambiado para preservar su identidad.
Imágenes proporcionadas por el doctor Ariel Durán.